安义县医疗保障局
2023年医保基金监管检查工作方案
为进一步加强医疗保障基金监管，保障全县医保基金安全，促进医保基金有效运行，维护公民医疗保障合法权益，根据南昌市医疗保障局有关文件精神，结合我县医保基金监管工作实际，制定安义县医疗保障局2023年医保基金监管检查工作计划：
一、检查对象
我县辖区内二级以下（含二级）定点医疗机构及定点药店。
二、检查内容
（一）定点医疗机构
虚假住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据等三假行为，挂床住院、诱导住院、超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。
（二）定点药店
串换项目、代刷医保卡、摆放日化品、信息系统不健全、进销存混乱及其他违法违规行为。
三、工作安排
1.开展打击欺诈骗保等基金监管年度集中宣传月活动，采取多种方式加强对基金监管工作正面宣传报道。
2.日常监管检查：每季度安排对1-2家二级公立医院或民营医院或个体诊所、3家乡镇卫生院（包括抽查3-6家村卫生室，村卫生室的监管工作由乡镇卫生院负责管理）、7-8家定点药店进行现场检查，对定点药店信用等级评定进行动态管理，做到医保基金监管现场检查全覆盖。（附医保基金现场检查安排表）
3.联合市监局、卫健委、公安局、审计等部门，聘请商业保险公司等第三方，组织开展本辖区规范使用医保基金专项整治工作。
4.配合做好省、市医疗保障局组织的飞行检查、交叉检查等各类专项整治检查工作。
5.不定期对定点医疗机构进行血液透析、挂床住院、外伤住院等情况查房；不定期对定点药店进行串换刷卡、转卖药品、返还现金、日化品摆放等工作巡查。
6.受理市中心智能监控部推送的二级（含）以下医疗机构、定点药店的可疑问题的核查处理工作。
7.受理医疗保障基金违法违规行为的举报投诉核查处理工作。
8.加强监管数据报送工作，按时报送基金监管工作成效。
9.认真完成上级部门和领导交办的其他医保基金监管工作。
安义县医疗保障局
2023年1月12日
